Beauté

Le 29 avril 1996, la Food and Drug Administration (FDA) approuvait l'utilisation aux États-Unis, de la dexfenfluramine (Redux®) pour le traitement à long terme de l'obésité.

La dexfenfluramine, un anorexigène disponible en Europe depuis une dizaine d'années est une version "purifiée" de la fenfluramine (Pondimin®, Pondéral®), médicament disponible aux États-Unis et au Canada, pour le traitement à court terme de l'obésité. En effet, des recherches auraient démontré que seul l'isomère dextrogyre de la fenfluramine, connu sous le nom de dexfenfluramine, pourrait augmenter de façon appréciable les taux de sérotonine dans l'organisme et serait responsable de la diminution de l'appétit et de la perte de poids. La lévo-fenfluramine n'aurait aucune activité de cet ordre et serait uniquement responsable des effets indésirables. Ainsi, en isolant la dexfenfluramine, on pourrait diminuer les effets secondaires tout en augmentant les niveaux de sérotonine. Le résultat permettrait, du moins en théorie, d'obtenir un traitement de l'obésité à moindre risque.

La mise en marché du Redux® était donc accompagnée d'une campagne médiatique comme on en voit rarement pour un médicament d'ordonnance. La dexfenfluramine y était présentée comme LA solution au problème d'obésité qui affecte près de 58 millions d'Américains.

L'obésité est une affection chronique qui nécessite un traitement à long terme afin d'obtenir des résultats durables. Il n'est donc pas étonnant que la commercialisation d'un premier anorexigène pouvant être utilisé à long terme, et de surcroît, supposément dépourvu d'effets néfastes pour la santé, ait suscité autant d'intérêt tant dans la communauté scientifique qu'auprès du grand public.

Le 10 janvier 1997, la compagnie Servier annonçait que la dexfenfluramine avait été approuvée par la Direction générale de la protection de la santé (DGPS) et que le médicament serait désormais disponible au Canada. Entre la mise en marché aux États-Unis en juin 1996 et le lancement canadien en janvier 1997, une bataille médiatique a constamment opposé les partisans et les adversaires de ce nouveau traitement pharmacologique de l'obésité. En effet, plusieurs études ont démontré qu'en dépit de l'absence de l'isomère "lévo", supposément responsable des effets indésirables de la fenfluramine, la dexfenfluramine peut, elle aussi, entraîner des effets secondaires graves.

Les effets secondaires les plus fréquents de la dexfenfluramine sont l'insomnie, la diarrhée et les céphalées. Ces effets indésirables peuvent être minimisés par une diminution de la dose et disparaissent généralement au cours du premier mois de traitement.

Outre ces effets secondaires mineurs, les anorexigènes tels que la fenfluramine et la dexfenfluramine peuvent causer l'hypertension pulmonaire primaire (HPP). L'HPP est une affection rare mais très sévère et souvent mortelle. Elle est caractérisée par une augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAP) et des résistances vasculaires pulmonaires. Au début de la maladie, la fonction cardiaque est normale en dépit d'une augmentation de la PAP. Par la suite, le débit cardiaque diminue progressivement et la maladie évolue vers une insuffisance cardiaque ventriculaire droite. L'HPP se manifeste particulièrement par une dyspnée à l'effort progressive, de l'œdème des membres inférieurs, des douleurs à la poitrine ainsi que des évanouissements. L'HPP survient chez 1 à 2 personnes par million par année dans la population normale. Chez les personnes ayant consommé des anorexigènes pendant 3 mois ou plus, on a constaté 23 fois plus de cas d'HPP, soit 23 à 46 cas par million d'adultes par année. Ce nombre est considéré peu élevé par les partisanes de l'usage des anorexigènes qui estiment que les risques de morbidité liés à l'obésité sont plus importants que ceux liés à l'HPP.

C'est d'ailleurs sur la base d'études démontrant une augmentation du risque de mortalité précoce de 60 à 70% plus élevé chez les femmes dont l'index de masse corporelle (IMC) se situe entre 29 et 32 comparativement à celles dont l'IMC est entre 25 et 27, que la FDA a finalement autorisé la mise en marché de la dexfenfluramine.

L'estimation coût/bénéfice, dans un tel cas, n'est pas évidente. Il ne suffit pas de comparer le risque d'HPP lié à la consommation de l'anorexigène à celui de mortalité précoce due à une obésité sévère pour justifier la commercialisation de médicaments potentiellement dangereux.

Il importe de tenir compte aussi de l'efficacité probable du médicament. Bien que l'obésité constitue une cause importante de morbidité, on sait que la perte de poids ne peut être bénéfique que si elle est maintenue pendant une longue période. Or, à ce jour, les études n'ont démontré qu'une perte de poids modérée et à court terme chez les personnes traitées avec les anorexigènes. De plus, il semble que de nombreux patients regagnent le poids perdu lorsqu'ils cessent l'utilisation du médicament. Il faudrait donc, pour obtenir un effet durable, que le médicament soit administré à long terme. D'autre part, on sait aussi que la toxicité des anorexigènes, dont le risque d'HPP, augmente rapidement avec la durée du traitement.

Pour les adversaires de la dexfenfluramine, ces informations étaient suffisantes pour que les autorités n'autorisent pas la commercialisation d'un médicament dont les bénéfices sont marginaux mais qui peut causer une affection pour laquelle on n'a pas de traitement curatif et qui entraîne le décès de 50% des personnes affectées dans les quatre ans qui suivent le diagnostic de l'HPP.

Premier nouveau médicament contre l'obésité approuvé en plus de 20 ans, la dexfenfluramine a donc connu une popularité sans pareil dans l'histoire pharmaceutique dès son lancement et ce, en dépit de la controverse qui opposait les scientifiques concernant ses effets secondaires potentiels. Pour des millions de personnes obèses, le Redux® constituait l'espoir de devenir "mince". Pour les médecins, ce premier anorexigène approuvé pour usage à long terme (jusqu'à 1 an) était un nouvel outil qui associé à l'exercice, la diète et la modification des habitudes alimentaires, permettrait enfin d'obtenir une perte de poids durable et de diminuer les risques de mortalité précoce par maladie cardiaque, diabète ou accident vasculaire cérébral qui guettent leurs patients atteints d'obésité sévère.

Moins d'un an après le lancement de la dexfenfluramine, on estimait à plus de 5,000,000 le nombre de Nord-américains qui utilisaient ou avaient utilisé la dexfenfluramine, la fenfluramine, la phentermine ou une combinaison de ces médicaments.

Par ailleurs, la dexfenfluramine n'a pas été le seul anorexigène à faire l'objet d'une popularité croissante dans toute l'Amérique. En effet, la phen-fen, une association de phentermine et de fenfluramine a aussi connu une vogue sans précédent si l'on en juge par les millions d'ordonnances pour ces deux médicaments écrites en 1996 seulement.

L'objectif du traitement pharmacologique de l'obésité étant d'obtenir une perte de poids optimale, tout en minimisant les effets indésirables du traitement, l'association de deux anorexigènes ayant des mécanismes d'action différents et des effets secondaires opposés paraît rationnelle. Avec la combinaison des deux médicaments, il est possible d'utiliser des doses plus faibles de chaque anorexigène, diminuant ainsi les effets secondaires tout en maintenant les effets bénéfiques du traitement.

Cependant, bien que la fenfluramine et la phentermine soient toutes les deux approuvées pour utilisation individuelle dans le traitement à court terme de l'obésité, l'association phen/fen n'a jamais été autorisée officiellement même pour utilisation à court terme. Elle a pourtant été très fréquemment prescrite à long terme depuis quelques années.

Ainsi, l'absence de l'isomère lévo dans la dexfenfluramine, devait en faire un anorexigène efficace dépourvu des effets secondaires de la fenfluramine. De la même façon, l'utilisation de faibles doses de deux anorexigènes différents devait minimiser les effets secondaires du phen-fen. Malheureusement, la réalité s'est avérée bien différente. Non seulement, le Redux® et le phen-fen ont été à l'origine de plusieurs cas d'HPP mais, une étude publiée en juillet 1997 par la Clinique Mayo mettait en évidence des valvulopathies chez des patients ayant utilisé la fenfluramine ou la dexfenfluramine seules ou en association avec la phentermine. La plupart des cas rapportés impliquaient la valve mitrale et/ou aortique. En septembre, les fabricants de la fenfluramine et de la dexfenfluramine acceptaient d'interrompre la vente de ces médicaments suite à l'observation d'un taux d'incidence élevé de valvulopathies liées à l'usage de ces anorexigènes. On estimait alors qu'environ 30% des patients évalués prenant ces médicaments avaient un échocardiogramme anormal même s'ils étaient asymptomatiques. D'autres études devraient permettre d'évaluer le risque réel de ces médicaments.

Mais l'aventure des anorexigènes ne se termine pas avec le retrait du marché de la fenfluramine et de la dexfenfluramine. Profitant de la publicité engendrée par la controverse concernant ces médicaments, certaines compagnies de produits naturels ont immédiatement proposé aux personnes obèses, une solution de rechange, leur donnant à nouveau l'espoir de perdre du poids facilement mais, cette fois à l'aide de produits "naturels" et donc "sans danger". Ces produits vendus sous le nom de Phen-fen naturel, Reduxa® et autres appellations évoquant la fenfluramine et la dexfenfluramine ne sont pourtant pas inoffensifs et leur efficacité n'a pas été démontrée.

En novembre dernier, la FDA émettait un avis concernant ces produits, dans lequel, elle mettait en garde les utilisateurs contre les risques pour la santé de l'éphédrine, ingrédient principal de la plupart des préparations de Phen-fen naturel. En effet, l'éphédrine est associée à : de l'hypertension, des arythmies cardiaques, de l'insomnie, de la nervosité, des tremblements, des céphalées, des convulsions, des infarctus, des ACV et même certains cas de décès.

Dans le même avis, la FDA reconnaissait ne pas avoir reçu de rapports concernant les effets secondaires du St.John's Wort ou du 5-hydroxy-tryptophan, autres substances que l'on trouve dans les préparations anorexigènes. Cependant, elle avisait les consommateurs du fait que ces produits ont été peu étudiés et que la tryptophane a été bannie en 1980 après avoir été associée à des problèmes hématologiques fatals.

Pendant ce temps, la FDA aurait, par ailleurs, approuvé un nouveau médicament contre l'obésité. L'orlistat agirait au niveau de l'intestin, réduisant l'apport calorique en bloquant la capacité de l'organisme à absorber les graisses. Mais, on sait déjà que l'orlistat a ses effets indésirables dont la possibilité d’incontinence fécale, de selles liquides et huileuses, de malabsorption des vitamines liposolubles, etc.

L'histoire se répétera-t-elle? Les obèses qui attendent encore un médicament miracle seront-ils à nouveau déçus? La solution aux problèmes d'obésité repose sur l'éducation et il serait sans doute plus efficace de prévenir l'obésité en inculquant à tous, des habitudes alimentaires saines et le goût de l'exercice physique dès le plus jeune âge plutôt que d'attendre la découverte d'une hypothétique pilule qui redonnera aux personnes obèses la taille d'un "top model" et ce, sans le moindre effort.